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***　ORDER FORM　***

INTERNET SHOPPING

GarageDOT4 Direct

The MORIYA&CO.,LTD

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ホームページに記載されれる商品のご注文は、インフォメーションの商品のご注文方法とご注意についてをご覧になり
このオーダーフォームに必要事項をご記入のうえ、お申し込みください。FAXのお申込みも承りしております。

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初めてのご注文 前にも注文した事が有る

商品のお申し込み者様 ( 数字は半角/その他.カタカナは全角で記入下さい ) フリガナ ：.サマ
お 名 前 ：.様

郵便番号 ：( 郵便番号を記入下さい ､ 例 350-1117 )

都道府県 ： 都道府県北海道 宮城県 福島県 岩手県 青森県 新潟県 長野県 山形県 秋田県 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 茨城県 群馬県 栃木県 山梨県愛知県静岡県岐阜県三重県福井県石川県富山県大阪府京都府兵庫県滋賀県奈良県和歌山県広島県鳥取県島根県岡山県山口県香川県徳島県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

市町村番地：

電話番号 ：(例 0492466832 半角数字 )

E-Mail アドレス：
( メール受信時セキュリティーチェックが入ります 正規メールアドレスでは無い場合 エラーメッセージが出ます )

PDC-ID # ：
( ＰＤＣ レート使用の場合 クレジットカードのご使用はできません )

希望配送先 ( 自宅以外配送希望の方のみ記入下さい )

配送先郵便番号 ：( 郵便番号を記入下さい . 例 350-1117 )
配送先都道府県： お申込住所に同じ北海道 宮城県 福島県 岩手県 青森県 新潟県 長野県 山形県 秋田県 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 茨城県 群馬県 栃木県 山梨県愛知県静岡県岐阜県三重県福井県石川県富山県大阪府京都府兵庫県滋賀県奈良県和歌山県広島県鳥取県島根県岡山県山口県香川県徳島県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
配送先市町村番地 ：
配送先名/部署 ：
配送先電話番号 ：

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その他 ご要望

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購入希望される、パーツ / 数量 / 金額 (税抜き価格　+税) (パーツリストより　部品番号･商品名を コピー/貼り付けでご記入下さい）

�@．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�A．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�B．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�C．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�D．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�E．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�F．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�G．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�H．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�I．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�J．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�K．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

�L．部品番号

：

商品名

：

￥

：

円()

数量

：

0 1 2 3 4 5

バッテリー専用 クイックオーダー

�M．部品番号

：

お選び下さい Mini用55B

商品名

：

バッテリ-車種別お選び下さい() Mini用 55Bメンテナンスフリ ￥13900-

数量

：

0 1 2 3 4 5

商品小計	：	円 / (税抜き価格　+税)

消費税額	：	円 /
輸送料.他	：	円 別途加算致します。(下記別途商品発送にかかる費用参照ください)
合計金額	：	円 ()

      

バッテリー注文： =無し =有り
�@.上記商品の注文と別途バッテリー専用注文書の送信が有る場合必ず上記チェックボタンONにして下さい｡
�A.�@のご注文がある場合バッテリーの輸送料が異なる場合が有ります｡
�A.�@のご注文がある場合バッテリーの輸送料が異なる場合が有ります｡
�B.輸送料は物流/梱包諸経費を含んだ金額です。
�C.バッテリー注文の方は､ こちら　バッテリーの注文と取扱に関するご注意　をご確認の上注文ください。

別途商品発送にかかる費用

[ 輸送料（発送店関東） ：￥740〜 (地域.梱包寸法.重量 により / バッテリー￥1260〜 (税抜き価格　+税) ) 別途加算致します]
お振込など支払/決済等に付帯する費用はお客様のご負担になります。
その他、お支払い合計金額明細は、お届け予定日と共に　Ｒｅメールでお知らせ致します。
代金引換手数料(現金/カード共)、お支払い総合計金額により下記手数料別途加算致となります｡
（ 〜￥10.000⇒￥300／〜￥30.000⇒￥400／￥30.000〜⇒￥800／￥100.000〜⇒￥1.200／￥200.000〜⇒￥2.000）税抜き価格　+税
( 代金引換えがお得です!! 銀行振込.現金書留手数料と変わらず手間いらず,ご自宅で商品到着を待つだけです。)

お支払い方法

必ずお選び下さい： ★ 必ずお選び下さい ★ �@-代金引換 �A-銀行振込 �B-現金書留 �C-クレジットカード �D-ショッピングクレジット �E-ご来店/店頭支払

● 必ずお支払い方法選択ください。支払い方法選択ない場合代金引換にてお送りいたします。 ●

   ＣＦショッピングローン申込＆シュミレーション
(ポプアップページが表示されている場合一度閉じてから再度ボタンを押してください)
(ActiveXコントロール コンテンツ許可になっていないで無い場合、シュミレーションエラーが出ます)

�@-代金引換の方 (お支払金額を Ｒｅメール致します)＝ を商品お届け時お支払下さい｡
    < 配達したドライバーにお支払い下さい >(お支払金額を Ｒｅメール致します)
�A-銀行振込の方は (商品合計+輸送料計)＝(お支払金額を Ｒｅメール致します。金額確認後振込ください)
�B-現金書留の方は (商品合計+輸送料計)＝(お支払金額を Ｒｅメール致します。金額確認後送金ください)
�C-カード支払の方は 下記項目よりカード会社選択ください、こちらより確認メールを差し上げます。
�D-デビットカードの方 (お支払金額を Ｒｅメール致します)＝ を商品お届け時デビットカードでお支払下さい｡
（�C�D-カード支払の方は 商品合計+輸送料+代金引換費用+カード決済システム費用がご請求額になります）
�E-ショッピングクレジットご希望のお客様には,上記ＣＦショッピングローン申込 サイトへお進み下さい｡
�F-お支払方法の選択がない場合 商品の発送が出来ません｡

( �A−�B−�C−�D−�E の方は,ご入金確認後又はクレジット審査完了後 商品発送となります。）
( カード/信販会社 審査規定により ご注文を受けられない場合が有ります ｡)

クレジットカードご利用希望の方のみお選び下さい。

(クレジットカード決済)
ご利用クレジットカード :JCB CardVISA CardMaster CardUC CardOrico CardOMC CardJ-Debit Card

クレジットカード支払の方は、連絡メール確認金額合計が クレジットカード請求金額になります｡
クレジット審査サーバー停止/メンテナンスの場合お取扱出来ない場合が有ります。
クレジットカード支払の方は、カード決済システム費用 商品代金Ｘ５％が加算請求されます｡
(一部特別セール等の期間中はカード支払はご利用頂けない場合が有ります)

ＭＯＤＥＬ (必ず 記載・ボタンチェックして下さい)

車名：， 通称名：,
型式：, 年式：年,(西暦で記載ください)
輸入形態：=正規輸入=平行輸入
排気量：cc，
コントロール：=インジェクション=キャブレター
ステアリング：=右=左
ミッション：=MT =AT
エアコン： =有り =無し
エア-バック：=有り=無し

その他仕様/車両明細：

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アンケートにお答え下さい

* ガレージDOT4にご来店したことが有りますか
ご来店無し　ご来店有り　部品ご購入　部品お取付　車検･点検　メンテナンス

* 車暦は何年くらいですか ( ご使用のお車購入後 )
1年以下　1〜2年　2〜3年　3〜4年4〜5年
5〜6年　6〜7年7〜8年8〜9年10年以上

* 年齢 お聞かせ下さい
10代　20〜25才　25〜30才　30〜35才35〜40才
40〜45才　45〜50才50〜55才55〜60才60才 以上

お申し込みについて

* ご注文(入金確認/審査完了)後 在庫商品に関しましては即日発送いたします。
* ご注文が休業日又は休業日前日の場合発送連絡は翌営業日になります｡(下記カレンダーご参照下さい)
* 納期に時間を要する商品に関しては,E-メールにてご連絡致します。
* インフォメーション.Directシステム ページ商品のご注文方法/ご注意について等 を確認の上ご注文下さい｡
* 特商法の表示､特定電子商取引に関する法律による表示や注文に関するご注意を必ず確認し承諾後ご注文下さい｡
* タイヤ＆ホイール SET に関しては,メーカー直送の為､出来るだけ代金引換以外の方法にてご入金下さい。
* ご注文後２４時間以内に(定休日を除く)発送日/支払金額を E-メールにて連絡いたします｡
* 特定電子商取引に関する法律による表示・注文に関するご注意の確認

                   今月の定休日　

            　       

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